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TROUBLES DE LA CONSCIENCE
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Accident vasculaire cérébral
Objectifs
Identi�er les patients suspects d’AVC dès l’accueil des urgences.
Classer cette pathologie parmi les urgences vraies (pronostic vital et social)
et donc leur réserver une prise en charge médicale et paramédicale priori-
taire.
Ne pas perdre de temps et donner toutes les chances au patient répon-
dant aux critères d’inclusion de béné�cier d’une thrombolyse (prise en
charge dans les 3 h suivant l’installation du dé�cit).
Connaissances requises :
–
Avoir une bonne connaissance des réseaux de soins, connaître l’exis-
tence des unités neurovasculaires dans lesquelles les patients avec AVC
sont orientés. Connaître la procédure propre à son établissement.
–
Connaître les acteurs de soins, y compris les acteurs sociaux pour une
prise en charge globale précoce.
Savoir établir le score de Glasgow pour évaluer un coma .
1
–
1
. La maîtrise du score NIHSS par le médecin pour évaluer et surveiller l’évolution du
dé�cit neurologique est mentionnée dans les recommandations de l’HAS. Il faut noter
toutefois que ce test demeure lourd à appliquer à l’accueil des urgences.
Définition
L’AVC est l’installation soudaine de troubles neurologiques focaux asso-
ciés éventuellement à des troubles de conscience dont la cause est vascu-
laire, du fait :
•
•
•
•
de l’obstruction d’une artère cérébrale : c’est un accident vasculaire
cérébral ischémique ;
du saignement d’une artère cérébrale : c’est un accident vasculaire
cérébral hémorragique ;
du saignement d’une artère dans les espaces sous-arachnoïdiens : c’est
l’hémorragie méningée ;
de l’obstruction d’une veine cérébrale : c’est une thrombophlébite céré-
brale.
Premiers gestes – Questions au patient
L’évaluation initiale du patient passe par deux étapes principales :
•
Un examen clinique, qui consiste en une évaluation globale du patient,
complétée par la prise de certains paramètres vitaux ciblés.
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Accident vasculaire cérébral
•
Une évaluation du contexte, fondée sur la connaissance du patient (état
de base, pathologies associées, etc.) et sur les circonstances de surve-
nue du problème (déroulement des événements), qui nécessite un
«
interrogatoire » du patient, de la famille et des acteurs sanitaires
ayant pris en charge le patient avant son arrivée aux urgences.
â?š
Premiers gestes
Examen clinique
Il doit être réalisé dès l’accueil et réitéré si le patient ne peut être pris en
charge rapidement. Il évalue :
•
le niveau de vigilance avec l’échelle de Glasgow : conscient, somno-
lent, obnubilé, réactif aux stimuli sonores, à la douleur, coma ;
•
la fonction respiratoire : état de coloration cutanée, cyanose, signes
d’encombrement pulmonaire ;
•
–
le déficit neurologique :
des gestes simples permettent de localiser un déficit moteur : faire ser-
rer la main des deux côtés, faire lever les bras puis les jambes… ;
le contact verbal avec le patient permet de repérer un trouble du lan-
gage : aphasie ;
–
–
l’HAS recommande aux médecins l’utilisation de l’échelle NIHSS
(
cf. Fiche n, Thrombolyse d’un AVC) pour une cotation fine du déficit
neurologique par des équipes infirmières formées, cependant cela est
difficilement envisageable à l’accueil et est plutôt à réserver pour la sur-
veillance ultérieure.
Premiers gestes
•
•
Vérifier la libération des VAS.
Ôter les appareils dentaires en cas de trouble de la vigilance, de pertur-
bation de la fonction respiratoire ou de trouble du langage (risque
d’obstruction des VAS ou d’inhalation). Mettre une Guédel en cas de
besoin.
•
Installer le patient :
–
–
en général, en décubitus dorsal, tête surélevée à 30° ;
en PLS s’il vomit.
Faire attention à la position des membres dé�citaires
(
cf. « Installation du patient »).
Laisser le patient à jeun strict jusqu’à nouvel ordre.
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Paramètres vitaux
•
•
•
PA aux 2 bras : rechercher une dissection aortique, signe de gravité (dif-
férentiel aux 2 bras de 3 points).
Rythme et fréquence cardiaque : rechercher une arythmie pouvant être
à l’origine d’un embole.
Température : une hypothermie peut signer une atteinte des centres
neurovégétatifs tandis qu’une hyperthermie peut être à l’origine de
toubles de la conscience.
•
•
Glycémie : diagnostic différentiel avec une hypoglycémie.
SpO : rechercher une atteinte des fonctions respiratoires (d’origine
2
centrale ou par inhalation).
•
•
FR : rechercher un critère de gravité.
Aspect des pupilles : noter et signaler les différences de diamètre entre
les deux yeux, signe de localisation.
•
Évaluation de la douleur avec une échelle adaptée à l’état du patient
(
douleur thoracique, céphalées…).
La mydriase bilatérale est un signe de souffrance cérébrale. Une
anisocorie (inégalité de diamètre des pupilles) est un signe
d’engagement cérébral.
La glycémie est essentielle pour le diagnostic différentiel d’une
hypoglycémie qui peut donner un dé�cit moteur.
Interrogatoire
L’interrogatoire par l’infirmière d’accueil du patient ou de son entourage
est fondamental pour affiner et compléter l’évaluation clinique, évaluer le
niveau de gravité des lésions et anticiper la dégradation de l’état du
patient. Il cible :
•
la recherche des signes en faveur d’un AVC ou d’un AIT (cf. tableau ci-
dessous) : notion de trouble de la déglutition, de trouble du langage et
de troubles visuels ;
•
•
la recherche de la persistance ou la régression complète du déficit ;
l’existence de clonies ou d’une crise d’épilepsie, signe de souffrance
cérébrale ;
•
•
•
–
les signes d’engagement cérébral ;
dans tous les cas : la date et l’heure du début du déficit ;
le profil médical du patient :
les antécédents médicaux, chirurgicaux (AVC anciens, pathologies pul-
monaires et cardiaques ++…) et psychiatrique (dépression) ; les facteurs
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de risque susceptibles d’entraîner des complications et de mettre en jeu
le pronostic vital (HTA, diabète, hypercholestérolémie, tabac) ;
–
–
le traitement en cours, notamment anticoagulant, qui est un facteur de
gravité ;
le profil psychosocial : conditions de vie, personnes ressources, situation
familiale et professionnelle.
Éléments en faveur d’un AVC
Constatation soudaine
De la moitié de la face avec Paralysie faciale centrale
d’une faiblesse ou d’un chute de la commissure
Paralysie brachio-faciale
en cas d’association
d’une paralysie du
engourdissement
labiale d’un côté
Du membre supérieur
Du membre inférieur
membre supérieur et de
De la totalité de l’hémicorps la face
(
hémiface, membre
Hémiplégie, paresthésies
supérieur, membre inférieur
du même côté)
Trouble brutal de la vision Ne voit plus d’un œil
Cécité monoculaire
Amputation de la moitié du Hémianopsie latérale
champ visuel d’un côté
homonyme.
Trouble brutal de la
parole
Impossibilité d’articuler le
moindre mot
Aphasie de Broca
Aphasie de Wernicke
Incompréhension des mots.
Le patient utilise un mot
pour un autre, ou bien des
paraphrases
Trouble brutal de la
marche
Instabilité à la marche
Trouble de l’équilibre
Chute soudaine associée Ã
un dé�cit
Ataxie
Vertige
Céphalée brutale
Céphalée intense et
persistante à début brutal
Hémorragie méningée
fortement suspectée
«
explosive »
À ce stade le diagnostic d’AVC est suspecté. Il est impossible de dire s’il
est ischémique ou hémorragique. Seule l’imagerie permettra d’orienter le
diagnostic.
Installation, conditionnement
L’installation du patient suspect d’un AVC est fondamentale dans la pré-
vention des risques trophiques (cf. encadré).
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Accident vasculaire cérébral
INSTALLATION DU PATIENT SUSPECT D’UN AVC
•
Le patient est installé en décubitus dorsal, un oreiller placé sous la tête
pour la surélever à 30° (diminuer la pression intracrânienne) et empêcher
l’inflexion latérale du cou.
•
Le membre supérieur dé�citaire est posé sur un coussin, le bras en rota-
tion neutre, en abduction à 60°, 30° d’antépulsion, le coude fléchi à 40°. La
main en semi-pronation est posée sur une mousse, les doigts écartés en
extension, le pouce en abduction.
•
Le membre inférieur est placé en rotation neutre, la hanche et le genou
sont positionnés en rectitude, la cheville est maintenue à angle droit.
S’assurer de la mise en sécurité du patient : mettre les barrières, expli-
•
quer l’impossibilité de se lever et la nécessité de demander de l’aide en cas
de besoin.
Orientation
Identifier le trouble neurologique comme une urgence vraie :
libérer une salle d’examen rapidement pour sa prise en charge.
Cette salle doit permettre d’oxygéner et d’aspirer le patient si
besoin, d’effectuer une surveillance continue.
•
•
L’infirmier(e) d’accueil a effectué son évaluation initiale grâce à un pro-
tocole ou un algorithme décisionnel, propre au service. Elle attribue un
ordre de priorité d’emblée équivalent à une « urgence vraie » voire
davantage en fonction des paramètres vitaux relevés.
Il faut prévoir une dégradation rapide du patient et l’installer rapide-
ment en salle de soins équipée de :
–
–
–
•
prise d’O ;
2
prise de vide avec système d’aspiration prêt à l’emploi ;
scope.
Elle alerte l’équipe médico-infirmière du secteur soins de l’installation
prioritaire du patient.
•
L’intervention précoce des assistants sociaux permet d’améliorer la qua-
lité de la prise en charge globale du patient et son devenir.
Un protocole doit être établi a�n de permettre à l’IOA d’alerter
rapidement ces services.
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Accident vasculaire cérébral
•
–
Bilan biologique
NFS, plaquettes : recherche d’une contre-indication à la fibrinolyse ou
un trouble de la coagulation sanguine.
–
–
Glycémie.
TP, INR : recherche d’un sous-dosage en faveur d’un AVC ischémique
ou d’un surdosage en faveur d’une origine hémorragique.
TCK.
Ionogramme sanguin.
Mise en place d’une voie veineuse périphérique avec du NaCl 0,9 %.
–
–
•
Ne pas perfuser du côté déficitaire.
•
•
Faire un ECG Ã la recherche de troubles du rythme.
En cas de coma, la survenue de certains mouvements doit alerter immé-
diatement sur un état sévère :
–
–
Signes de décérébration : extension, adduction et rotation interne des
membres supérieurs (témoigne d’une souffrance sévère du tronc céré-
bral).
Signes de décortication : flexion et adduction des membres supérieurs,
extension des membres inférieurs. La décortication indique une souf-
france hémisphérique étendue.
Toute aggravation imposera d’alerter le médecin.
â?š
Bilan radiologique
Scanner cérébral en urgence sans injection de produit de contraste
Il confirme le diagnostic d’AVC.
•
Dans l’AVC ischémique constitué, il révèle :
–
–
–
une zone hypodense ;
sa localisation ;
son étendue et son retentissement sur les zones saines du cerveau avec
existence éventuelle d’un œdème (effacement des sillons corticaux) ;
un effet de masse et de signes d’engagement avec déviation de la ligne
médiane comprimant la partie cérébrale saine ;
un examen normal s’il est fait trop tôt ; une réévaluation dans les 48 h
est nécessaire.
–
–
•
Dans les AIT, il est le plus souvent normal mais il permet d’écarter un
autre diagnostic.
•
–
Dans l’AVC hémorragique :
il visualise une zone hyperdense intra-parenchymateuse ;
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Accident vasculaire cérébral
•
Intubation avec ventilation assistée si l’état de conscience est insuffisant
Glasgow < 8) ou s’il existe des troubles de la ventilation.
(
•
•
Traitement de la douleur par antalgique IV.
Surveillance et traitement de la pression artérielle : respecter une ten-
sion artérielle élevée pour assurer un bon débit de perfusion cérébrale.
•
Surveillance et maintien d’une glycémie à la normale.
Mesures spéci�ques aux urgences
Traitement antihypertenseur
Il est instauré si :
•
AVC hémorragique et PA > 185/110 mm Hg ;
•
AVC ischémique :
–
–
sans indication de fibrinolyse et PA > 220/120 mm Hg ;
indication de fibrinolyse et PA > 185/110 mm Hg.
Il est recommandé d’utiliser un antihypertenseur par voie IV, en seringue
électrique, sans dose de charge pour éviter les variations brutales de PA.
Les recommandations proposent trois molécules : nicardipine, urapidil et
labétalol.
Prévention des accidents thromboemboliques
•
HBPM à dose préventive dès les 24 premières heures.
Noter l’heure et le point d’injection des HBPM.
•
•
Bas de contention élastiques.
Antiagrégant plaquettaire type Aspirine à la dose de 160 à 300 mg/j si
AVC ischémique et pas d’indication à une fibrinolyse.
•
Traitement anticoagulant à dose curative : réservé à quelques indica-
tions et après discussion dans les AVC ischémiques. Uniquement si une
cause cardiaque hautement emboligène existe : prothèse valvulaire
mécanique, rétrécissement mitral en fibrillation auriculaire, thrombus
de l’oreillette ou ventriculaire gauche, cardiomyopathie dilatée, infarc-
tus du myocarde de moins de 4 semaines.
•
Prévoir le bilan sanguin de contrôle (TP-TCA-INR) dans la feuille de
transmission pour le service.
Insulinothérapie
En cas de glycémie > 10 mmol/L.
Traitement de l’œdème cérébral
•
•
Perfusion de mannitol toutes les 6 h.
Pas de corticoïdes.
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Accident vasculaire cérébral
Orientation du patient
Accident vasculaire
S’assurer des indications et contre-indications au
ischémique constitué traitement �brinolytique
de moins de 3 h
Transférer le patient en unité neurovasculaire s’il n’y est
pas déjÃ
Ne pas perdre de temps
Accident vasculaire
Traitement antiagrégant plaquettaire (160 à 300 mg
ischémique constitué d’Aspégic) et les mesures de traitement déjà énumérées
ne rentrant pas dans Pas d’anticoagulant à dose ef�cace sauf cause emboligène
les critères de
�brinolyse
Hospitalisation dans un service spécialisé dans la prise en
charge des AVC
AIT
Hospitalisation pour compléter le bilan étiologique et
traitement par antiagrégant plaquettaire
Le bilan étiologique devrait être fait dans les 48 h
AVC hémorragique
Avis neurochirurgical
Transfert en SMUR après accord
Thrombophlébite
cérébrale
Hospitalisation et traitement anticoagulant à dose curative
Pas de sonde urinaire systématique du fait du risque infectieux : la
sonde urinaire ne sera mise en place que s’il existe un globe vésical.
Surveillance
•
Les informations obtenues par l’interrogatoire du patient ou de son
entourage sont consignées dans le dossier de soins.
•
L’installation du patient est adaptée au déficit (confort), à l’existence de
vomissements (position latérale de sécurité) et à l’état de conscience.
•
•
La voie veineuse périphérique est perméable.
Le patient est bien coloré. S’il est intubé, la ventilation est efficace et les
sécrétions sont aspirées.
•
•
La douleur est contrôlée.
Les moyens de communications sont adaptés au patient (sonnette pour
le patient aphasique).
•
•
•
La surveillance des paramètres est continue et consignée sur une feuille
de surveillance.
S’assurer du bon fonctionnement du monitoring cardiaque, tensionnel
et du saturomètre.
Les scores de Glasgow, NIHSS ainsi que l’état des pupilles sont réguliè-
rement consignés.
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